Lesão Pulmonar Cavitária

Christine McBeth, DO, MSPH
Departamento de Medicina de Emergência, Universidade da Califórnia, Davis
Tradução: Gabriel C L Miranda

Apresentação Clínica

Anamnese

Um homem de 25 anos com histórico de HIV vem por falta de ar e febre há três dias. Ele não vem fazendo uso das medicações prescritas. Ele teve tosse produtiva com escarro amarelado com sangue. Ele relata dor torácica pleurítica, distensão abdominal e diarreia.

Exame físico

Geral: Caquético, abatido, atrofia muscular de região temporal, diaforético.
Cardiovascular: Taquicárdico, regular, sem sopros, sem distensão venosa jugular.
Respiratório: Taquipneico, fala frases completas, ausculta pulmonar limpa à direita, murmúrios vesiculares marcadamente reduzidos à esquerda, roncos esparsos.

Imagem e exames laboratoriais

Radiografia de tórax: coração normal, pulmão direito normal, velamento completo de hemitórax esquerdo.

Diagnóstico Diferencial

1. Derrame pleural
   
2. Pneumonia
   
3. Atelectasia
   
4. Tuberculose
   
5. Insuficiência cardíaca congestiva
   
6. Pneumotórax

Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito

Modo M de pulmão esquerdo: Devido à ausculta diminuída, foi realizado ultrassom para excluir pneumotórax. A imagem mostra avaliação de deslizamento pleural usando modo M, que mostrou o "sinal da estratosfera", com deslizamento pleural presente, excluindo pneumotórax, ao contrário do "sinal de código de barras", que poderia estar relacionado a pneumotórax. PL=linha pleural.

Região pulmonar inferior esquerda: Left lower lung: Pequeno derrame pleural no entorno do lobo inferior esquerdo. PL=linha pleural, PE=derrame pleural, L=pulmão.

Região torácica ântero-superior esquerda: Área de pulmão normal e linha pleural. Profundamente a esta região, há uma grande lesão cavitária com fluido anecóico e debris no fundo. Mais profundamente há consolidação pulmonar. PL=linha pleural, **=lesão cavitária, CL=consolidação pulmonar.

Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem

1. Tuberculose pulmonar
   
2. Aspergilose
   
3. Abscesso
   
4. Pneumonia
   
5. Pneumonia necrotizante
   
6. Neoplasia
   
7. Cisto
   
8. Empiema

Conduta e/ou Evolução Clínica

Antes de nossa avaliação, o paciente já havia sido internado no hospital por um presumido derrame pleural volumoso (visto como opacificação na radiografia de tórax). Ele estava recebendo antibióticos de amplo espectro sem melhora. Foi pedido aos médicos emergencistas uma avaliação com ultrassom (POCUS) do paciente para saber por que não havia drenagem de líquido nos drenos de tórax. Houveram múltiplas tentativas de inserção de dreno de tórax à esquerda com mínima drenagem. Na avaliação com POCUS, foi constatado pequeno derrame pleural na base esquerda. Entretanto, o exame também mostrou que a maior parte do pulmão estava consolidada, com lesões cavitárias esparsas, especialmente em região apical. Isto explicava a mínima drenagem, prevenindo mais procedimentos desnecessários, com início de medidas de precaução de aerossóis para uma agora presumida tuberculose. Foi realizado plano de início de RHZE. Infelizmente, o paciente foi a óbito no dia seguinte.

Diagnóstico

Lesão pulmonar cavitária

Discussão

Ultrassom à beira do leito auxilia na rápida avaliação do paciente com dispneia indiferenciada tanto em ambientes com mais ou menos recursos disponíveis. A combinação de achados pulmonares, cardíaco e de veia cava inferior podem ajudar a reduzir os diagnósticos diferenciais rapidamente. Neste caso, o POCUS logo mudou a conduta e diminuiu os diagnósticos diferenciais do paciente. O ultrassom pode rapidamente diferenciar um derrame pleural de pulmão consolidado. A identificação de uma lesão cavitária ao ultrassom em um paciente com HIV de controle inadequado torna tuberculose (TB) a etiologia mais provável. Entretanto, não há nenhum protocolo conhecido especificamente para identificação de TB pulmonar.

Há evidência de que o ultrassom é superior à radiografia de tórax na identificação de achados consistentes com TB em crianças. Os achados mais comuns foram consolidações maiores que 0,5cm, derrames pleurais e adenopatias mediastinais. Apesar de adenopatias serem encontrados em outras doenças respiratórias, estas pareciam de maior tamanho em crianças com TB. Os linfonodos pareceram diminuir com o tratamento, então seguimento de seu tamanho poderia teoricamente ser usado como marcador de sucesso de tratamento.

Um dos achados mais comuns descrito de TB pulmonar em adultos são derrames pleurais, que pode ser um sinal secundário de infecção subjacente. O derrame pode ter aspecto simples, mas usualmente pode haver septações ou feixes de fibrina. Mais importante ainda, é bem estabelecido que o ultrassom tem sensibilidade superior à radiografia de tórax e pode ser usado para guiar a toracocentese. Outros achados pulmonares incluem espessamento pleural, linhas B focais e consolidações subpleurais (ou "shred sign"). No entanto, achados similares podem ser encontrados em outros processos patológicos e mais estudos são necessários.

Referências

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2. Guttikonda SNR, Vadapalli K. Approach to undifferentiated dyspnea in emergency department: aids in rapid clinical decision-making. Int J Emerg Med. 2018;11(1):21. Published 2018 Apr 4. doi:10.1186/s12245-018-0181-z
   
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5. Ndege R, Weisser M, Elzi L, et al. Sonography to Rule Out Tuberculosis in Sub-Saharan Africa: A Prospective Observational Study. Open Forum Infect Dis. 2019;6(4):ofz154. Published 2019 Apr 25. doi:10.1093/ofid/ofz154