Fístula Arteriovenosa : Um caso de Masaka, Uganda

Leigha J. Winters MD
Universidade da Califórnia, Davis - Departamento de Medicina de Emergência
Tradução: Rafael von Hellmann

Apresentação Clínica

História

Um homem de 20 anos, sem antecedentes médicos, foi ao Pronto Socorro por edema no antebraço direito há 1-2 meses. O paciente foi encaminhado pelo radiologista devido a exame de imagem externo, evidenciando abscesso em antebraço, com objetivo de incisão e drenagem.

O paciente relata ter sido esfaqueado em região distal próxima ao seu cotovelo por volta de 2,5 meses atrás. A lesão foi suturada no PS no mesmo dia do acidente. Durante os meses que se seguiram, o paciente percebeu aumento do edema e dor no antebraço direito.

Ele negou febre, calafrios, novos traumas ou drenagem de secreção purulenta no antebraço. O paciente disse ser destro.

Exame físico

Geral: Bom estado geral
Cabeça: Sem traumas, pupilas isocóricas e fotorreagentes
Cervical: Sem edemas, sem dor a palpação de linha média
Cardiovascular: Ritmo regular, sem sopros, pulso radial esquerdo +2 (normal) e pulso radial direito +1 (fraco)
Respiratório: Murmúrios Vesiculares presentes bilateralmente
Musculoesquelético: Força e sensibilidade preservada em membros superiores. Diminuição da amplitude de movimento no cotovelo direito em razão da dor e edema
Extremidades: Edema em região anterior do antebraço direito, sem flutuação
Neurológico: Força grau 5 em membros superiores
Pele: Sem sinais de lesão por agulha, sem eritema, sem rubor, sem drenagem purulenta, sem rash

Diagnóstico Diferencial

1.Abscesso
2.Celulite
3.Hematoma
4.Fístula arteriovenosa (FAV) com pseudoaneurisma
5.Piomiosite
6.Corpo estranho retido

Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito

Doppler colorido de antebraço direito - fluxo turbulento em estrutura arredondada, previamente anecóica, em região proximal do antebraço direito.

Vídeo de doppler colorido de antebraço direito - Sinal do Ying-Yang de fluxo turbulento visível em estrutura vascular, indicativo de pseudoaneurisma

Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem

Em decorrência do fluxo intravascular, excluiu-se a possibilidade de abscesso e hematoma. Não havia estrutura ou artefato hiperecóico, tornando pouco provável a presença de corpo estranho retido. Ausência de coleção de fluido hipoecóico no músculo exclui piomiosite. O sinal ultrassonográfico de Yian-Yang é mais indicativo de pseudoaneurisma (e FAV traumática) versus aneurisma.

Conduta e/ou Evolução Clínica

História, exame e achados do ultrassom eram mais indicativos de pseudoaneurisma da artéria radial com fístula AV traumática entre a veia cefálica e a artéria radial. Como não havia evidência de abscesso no ultrassom, a equipe não realizou incisão, drenagem ou antibioticoterapia da provável FAV. O paciente estava desconfortável, mas a lesão era estável e subaguda, não sendo administrados analgésicos, nem havendo indicação de internação hospitalar.

Após consulta com o médico responsável no departamento de Emergência, foi acordado o referenciamento do paciente para o cirurgião vascular mais próximo, na cidade de Kampala, a três horas de distância de Masaka.

O paciente recebeu alta com instruções de seguimento ambulatorial com o cirurgião vascular para o manejo da fístula AV traumática. Infelizmente, após um ano da visita inicial à Emergência, o paciente não havia ido para Kampala para tratamento definitivo

Diagnóstico

Fístula arteriovenosa traumática com pseudoaneurisma

Discussão

O surgimento de fístula AV traumática tardia com pseudoaneurisma é uma complicação incomum, mas potencialmente grave de lesões penetrantes. Pseudoaneurismas resultam de uma laceração na parede vascular pelo trauma, com subsequente formação de hematoma periarterial, em oposição aos aneurismas verdadeiros que envolvem afilamento de todas as camadas da parede arterial (1). Pseudoaneurismas de artérias periféricas de membros superiores são mais raros que de membros inferiores (2). Como ilustrado neste caso, pseudoaneurismas pós-traumáticos costumam ser complicações tardias do trauma. A identificação destas lesões é importante, pois a demora no tratamento pode causar grande comorbidade, incluindo complicações tromboembólicas, lesões nervosas e perda de membros superiores e/ou dedos.

É essencial que os médicos busquem por lesões neurovasculares durante a avaliação inicial das extremidades após trauma penetrante. O exame físico deve incluir a simetria dos pulsos periféricos, assim como avaliar força e sensibilidade distal à lesão. A avaliação complementar com ultrassom, especialmente em locais com poucos recursos, é extremamente útil em diferenciar entre celulite, abscessos ou vasculatura, devendo o doppler colorido ser utilizado na diferenciação entre abscesso e vasculatora. Fluxo turbulento é patognomônico de pseudoaneurisma após trauma e pode ser visualizado como o sinal do Ying-Yang no doppler com cores

O Manejo de pseudoaneurisma e FAV traumática requer encaminhamento cirúrgico para tratamento definitivo. Em pacientes com edema de antebraço e história de trauma penetrante, é importante que o médico avalie a lesão com imagem antes da tentativa de incisão e drenagem (I&D). Isto é verdade especialmente em ambientes com poucos recursos, onde equipamentos para estabilização de lesões vasculares (infusão percutânea de trombina, stents, cirurgiões vasculares, centro cirúrgico, braçadeiras vasculares) são escassos. Enquanto I&D é o tratamento para abscessos, a incisão de uma FAV traumática pode levar a sangramento maciço, amputação de extremidade e até morte.

Referências

1.Cordova AC, Sumpio BE. Visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms – should they all be managed by endovascular techniques? Ann Vasc Dis 2013;6:687-693.
2.Yetkin U, Gurbuz A. Post-traumatic pseudoaneurysm of the brachial artery and its surgical treatment. Tex Heart Inst J 2003;30:293-7.
3.Bagir M, Sayit E, Tanrivermis SA. Pseudoaneurysm of the radial artery on the hand secondary to stabbing. Ann Vasc Surg 2017 May;41:280.